Torval CR

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Bula do remédio Torval CR. Classe terapêutica dos Antiepilepticos. Princípios Ativos Acido Valproico e Valproato de sódio.

Indicação

Para que serve Torval CR?

Torval cr comprimidos está indicado no tratamento de epilepsia parcial, generalizada ou outros tipos de epilepsia, particularmente com os seguintes tipos de crises: ausência complexa ou atípica, mioclônicas, tônico-clônicas, atônicas, mistas, assim como epilepsia parcial: crises simples ou complexas, secundárias generalizadas, síndromes especificas (West, Lennox-Gastaut)

Uso adulto e pediátrico - Uso oral

Contraindicações

Quando não devo usar este medicamento?

Este medicamento é contraindicado em pacientes com alergia a qualquer componente da formulação.

Não deve ser administrado a pessoas que estejam com alguma doença no fígado e deve ser administrado com cautela em pessoas que já tiveram alguma doença no fígado.

Este medicamento é contraindicado para o uso por crianças com peso menor que 20 kg.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica.

Posologia

Como usar Torval CR?

Torval cr pode ser administrado uma ou duas vezes por dia.

Os comprimidos devem ser ingeridos inteiros, não devem ser triturados ou mastigados.

A dose diária necessária varia de acordo com idade e peso.

  • Adultos:

A dose deve iniciar com 600 mg/ dia, com aumento de 200 mg em intervalos de 3 dias até que o controle seja atingido. O controle é atingido geralmente com a dose de 1000 mg a 2000 mg por dia, ou seja, 20-30mg/ kg de peso corpóreo/ dia. Se o controle adequado não for atingido nessa faixa de dose, ela poderá ser aumentada para 2500 mg/ dia.

  • Crianças acima de 20 kg:

A dose inicial deve ser de 400 mg/dia (independente do peso), e aumentada em intervalos até que o controle seja atingido, o que geralmente ocorre com a dose de 20-30mg/ kg de peso corpóreo/ dia. Se o controle adequado não for atingido nessa faixa de dose, ela poderá ser aumentada para 35mg/ kg de peso corpóreo/ dia.

  • Crianças abaixo de 20 kg:

Uma formulação alternativa a Torval cr deve ser usada para esse grupo de pacientes, devido ao tamanho do comprimido e à necessidade de titulação da dose.

  • Idosos:

Apesar da farmacocinética do valproato de sódio ser alterada em idosos sua significância clínica é limitada e a dose deverá ser determinada pelo controle das convulsões. O volume de distribuição é aumentado nos idosos e devido a reduzida ligação a albumina sérica, a proporção de fármaco livre aumenta. Isso influi na interpretação clínica de níveis plasmáticos de ácido valpróico.

Tratamento Combinado

Ao iniciar Torval cr em pacientes que estão sendo tratados com outros anticonvulsivantes, estes devem ser reduzidos lentamente; o tratamento com Torval cr deve iniciar-se gradualmente, com a dose alvo sendo alcançada após cerca de 2 semanas.

Em alguns casos pode ser necessário aumentar a dose entre 5 e 10 mg/kg/dia quando combinado com anticonvulsivantes que induzem atividade enzimática hepática, como fenitoína, fenobarbital e carbamazepina.

Uma vez que os inibidores enzimáticos são interrompidos, pode ser possível manter o controle sobre as convulsões com uma dose reduzida de Torval cr. Quando barbirturatos são administrados concomitantemente e particularmente se for observada sedação (especialmente em crianças), a dose de barbiturato deverá ser reduzida.

Nota: em crianças que necessitem doses maiores que 40 mg/kg/dia, os parâmetros hematológicos e a bioquímicos clínicos devem ser monitorados.

A dose ideal é determinada principalmente pelo controle das convulsões, sendo desnecessária a monitorização de rotina dos níveis plasmáticos. Entretanto, em casos de baixo controle ou de suspeita de efeitos colaterais, a monitorização dos níveis plasmáticos está disponível e pode ser útil.

Efeitos Colaterais

Quais os males que pode me causar?

Distúrbios familiar/genético e congênito: (ver Torval cr na gravidez e amamentação)

Distúrbios hepato-biliares: casos raros de disfunção hepática, danos hepáticos graves, incluindo insuficiência hepática por vezes resultando em fatalidade, foram relatados. O aumento de enzimas hepáticas é comum, especialmente no início do tratamento, e pode ser transitório.

Distúrbios gastrintestinais: náusea, gastralgia e diarreia. Ocorrem com frequência no início do tratamento, mas normalmente desaparecem após alguns dias sem a interrupção do tratamento. Esses problemas em geral podem ser resolvidos ingerindo Torval cr juntamente ou após a alimentação.

Foram relatados casos muito raros de pancreatite, por vezes letal (O que devo saber antes de usar este medicamento?).

Distúrbios do sistema nervoso: sedação foi ocasionalmente relatada, em geral quando em combinação com outros anticonvulsivos. Na monoterapia a sedação ocorreu no início do tratamento ou em raras ocasiões e geralmente é transitório.

Foram relatados casos raros de letargia e confusão, ocasionalmente progredindo ao estupor e algumas vezes associados a alucinações ou convulsões. Encefalopatia e coma foram observados apenas muito raramente. Esses casos foram muitas vezes ainda que possa se tornar mais enrolado que anteriormente. Hirsutismo e acne foram relatados apenas muito raramente.

Distúrbios do sistema reprodutor e dos seios: amenorreia e menstruação irregular foram relatadas. Muito raramente ocorreu ginecomastia.

Distúrbios vasculares: a ocorrência de vasculite foi relatada ocasionalmente.

Distúrbios do sistema auditivo: perda de audição, reversível ou irreversível, foi raramente relatada; entretanto uma relação de causa e efeito não foi estabelecida.

Distúrbios urinários e renais: houve relatos isolados de síndrome de Fanconi reversível (síndrome caracterizada pelo defeito na função tubular renal proximal levando a glicosúria, amino acidúria, fosfatúria e uricosúria) associada à terapia com Torval cr, porém o modo de ação ainda não foi elucidado.

Casos muito raros de enurese foram relatados.

Distúrbios do sistema imunológico: reações alérgicas foram relatadas variando de irritação cutânea a hipersensibilidade.

Distúrbios gerais: casos muito raros de edemas periféricos não-graves foram relatados. Também pode ocorrer aumento de peso. Como o aumento de peso é um fator de risco para a síndrome de ovário policístico, deve ser cuidadosamente monitorado (O que devo saber antes de usar este medicamento?).

Advertências e Precauções

O que devo saber antes de usar este medicamento?

Ainda que não haja evidência específica de recorrência súbita de sintomas subjacentes após a interrupção de tratamento com valproato, a interrupção deve normalmente ser feita apenas sob a supervisão de um médico e de forma gradual. O motivo é a possibilidade de alterações súbitas em concentrações plasmáticas dando lugar a recorrência de sintomas.

Disfunção hepática: graves danos hepáticos, incluindo insuficiência hepática por vezes resultando em fatalidade, foram relatados raramente. A experiência com epilepsia indicou que os pacientes com maior risco, especialmente em casos de tratamento anticonvulsivante múltiplo, são bebês e em particular crianças com menos de 3 anos de idade e aquelas com graves distúrbios convulsivos, doenças orgânicas do cérebro e/ou doença metabólica congênita ou degenerativa associada com retardamento mental.

Na maioria dos casos, tal dano hepático ocorreu nos primeiros 6 meses de tratamento, sendo o período de máximo risco entre 2ª e 12ª semana.

Em pacientes com epilepsia pode ocorrer recorrência de convulsões.

Esses são indicativos da interrupção imediata de tratamento com o medicamento.

Os pacientes (ou suas famílias, no caso de crianças) devem ser instruídos a relatar imediatamente esses sinais ao médico.

Detecção: a função hepática deve ser avaliada antes do tratamento e monitorada periodicamente durante os primeiros 6 meses do tratamento, especialmente em pacientes de maior risco e naqueles com histórico de doenças hepáticas.

Entre as investigações mais comuns, os testes que refletem a síntese de proteína, especialmente a taxa de protrombina, são os mais relevantes. A confirmação de taxa de protrombina abaixo do normal, especialmente associada a outras anomalias biológicas (diminuição significativa de fibrinogênio e fatores de coagulação; aumento de bilirrubina e transaminases) exige a interrupção do tratamento com Torval cr.

Como precaução e no caso de administração concomitante, o tratamento com salicilatos também deve ser interrompido, pois estes utilizam a mesma via metabólica.

Como ocorre com a maioria dos medicamentos antiepilépticos, é comum observar-se aumento das enzimas hepáticas, especialmente no início do tratamento; isso também é transitório. Investigações biológicas mais extensas (incluindo taxa de protrombina) são recomendadas para esses pacientes; a redução na dosagem pode ser considerada quando apropriado e os testes devem ser repetidos conforme necessário.

Pancreatite: a pancreatite grave resultando em fatalidade foi relatada muito raramente. Pacientes apresentando náusea, vômito ou dor abdominal aguda devem submeter-se à avaliação médica imediatamente (incluindo verificação do nível de amilase sérica). O risco é maior para crianças mais jovens e diminui com o avanço da idade. Fatores de risco podem incluir convulsões graves e grave debilidade neurológica com tratamento anticonvulsivo combinado. A insuficiência hepática aliada à pancreatite aumenta o risco de fatalidade. No caso de pancreatite, o tratamento com Torval cr deve ser interrompido.

Ideação e comportamento suicidas: a ideação e comportamento suicidas foram relatados em pacientes tratados com agentes antiepilépticos em várias indicações. Os pacientes (ou seus responsáveis) devem ser aconselhados a buscar auxílio médico caso surjam sinais de ideação ou comportamento suicidas.

Hematológicas: exames de sangue (contagem celular, incluindo contagem de plaquetas, tempo de sangramento e testes de coagulação) são recomendados antes do início do tratamento ou antes de cirurgia em casos de hematoma ou sangramento espontâneos

Insuficiência renal: em pacientes com insuficiência renal, pode ser necessária a diminuição da dose. Como o monitoramento de concentrações plasmáticas pode levar a uma conclusão equivocada, a dosagem deve ser ajustada de acordo com o monitoramento clínico.

Lúpus eritematoso sistêmico: embora distúrbios imunológicos tenham sido observados apenas raramente durante o uso da combinação valproato de sódio/ ácido valpróico, o benefício potencial do medicamento deve ser avaliado contra o risco potencial em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico.

Hiperamonemia: quando suspeitar-se de uma deficiência enzimática no ciclo da ureia, investigações metabólicas devem ser realizadas antes do tratamento devido ao risco de hiperamonemia com Torval cr.

Ganho de peso: Torval cr engorda (causa comumente ganho de peso, que pode ser acentuado e progressivo. Os pacientes devem ser alertados quanto ao risco de ganho de peso no início do tratamento e estratégias apropriadas devem ser adotadas para minimizar esse efeito.

Pacientes diabéticos: Torval cr é eliminado principalmente pelos rins, parcialmente na forma de corpos cetônicos; isso pode acarretar em resultados falso-positivos nos testes de urina para a identificação de possíveis diabéticos.

Torval cr na gravidez: mulheres com potencial de gravidez não devem ser tratadas com Torval cr sem aconselhamento neurológico especializado. Mulheres tomando Torval cr e que engravidarem deve receber aconselhamento neurológico especializado e os benefícios do uso de Torval cr devem ser avaliados contra os riscos.

Caso uma gravidez esteja sendo planejada, deve-se considerar a interrupção do tratamento com Torval CR. Quando o tratamento com Torval CR é julgado necessário, deve-se tomar precauções para minimizar o risco teratogênico.

Quando uma mulher planeja a gravidez, existe a oportunidade de reavaliar a necessidade do tratamento antiepiléptico. Mulheres com idade para engravidar devem ser informadas dos riscos e benefícios de continuar com o tratamento antiepiléptico durante a gravidez.

Foi demonstrado que a suplementação com folato antes da gravidez reduz a incidência de defeitos do tubo neural em crianças nascidas de mulheres de alto risco.

Apesar de não haver evidência direta de tais efeitos em mulheres tratadas com medicamentos antiepilépticos, elas devem ser aconselhadas a iniciar a suplementação com ácido fólico (5mg) tão logo seja interrompida a contracepção.

Durante a gravidez, o tratamento antiepiléptico com Torval cr não deve ser interrompido após mostrar-se efetivo.

Ainda assim, o monitoramento pré-natal especializado deve ser realizado para detectar a possível ocorrência de defeitos do tubo neural ou qualquer outra malformação. A gravidez deve ser cuidadosamente avaliada por ultra-som e outras técnicas quando apropriado.

Amamentação: a excreção do medicamento no leite materno é baixo, com concentração entre 1 e 10% do nível sérico materno total; até o momento crianças alimentadas com o leite materno monitoradas durante o período neonatal não apresentaram efeitos clínicos. Aparentemente não há contraindicações ao aleitamento materno por pacientes tratadas com valproato de sódio.

Crianças: graves danos hepáticos, incluindo insuficiência hepática por vezes resultando em fatalidade, foram relatados raramente. A experiência com epilepsia indicou que os pacientes com maior risco, especialmente em casos de tratamento anticonvulsivante múltiplo, são bebês e em particular crianças com menos de 3 anos de idade e aquelas com graves distúrbios convulsivos, doenças orgânicas do cérebro e/ou doença metabólica congênita ou degenerativa associada com retardamento mental. Após os 3 anos de idade, a incidência de ocorrência é significativamente reduzida e reduz progressivamente com a idade.

O uso concomitante de salicilatos deve ser evitado em crianças com menos de 3 anos de idade devido ao risco de toxicidade hepática. Além disso, salicilatos não devem ser usados em crianças com menos de 16 anos de idade.

A monoterapia é recomendada em crianças com menos de 3 anos de idade na prescrição de valproato de sódio, mas antes do início do tratamento deve ser avaliado o benefício potencial do medicamento contra risco de danos hepáticos ou pancreatite nestes pacientes

Idosos: apesar da farmacocinética do valproato de sódio ser alterada em idosos sua significância clínica é limitada e a dose deverá ser determinada pelo controle das convulsões. O volume de distribuição é aumentado nos idosos e devido a reduzida ligação a albumina sérica, a proporção de fármaco livre aumenta. Isso influi na interpretação clínica de níveis plasmáticos de ácido valpróico.

Efeitos sobre a habilidade de dirigir e utilizar equipamentos: o controle de convulsões proporcionado por Torval cr pode permitir que o paciente obtenha habilitação para dirigir.

Os pacientes devem ser alertados quanto ao risco de sonolência transitória, especialmente em casos de politerapia anticonvulsiva ou quando associado com benzodiazepinas.

Interações Medicamentosas

  • Antipsicóticos, inibidores de MAO, antidepressivos e benzodiazepinas: Torval cr pode potencializar o efeito de outros psicotrópicos como antipsicóticos, inibidores de MAO, antidepressivos e benzodiazepinas; portanto, o acompanhamento clínico é aconselhado e a dose dos outros psicotrópicos deve ser ajustada quando necessário.
  • Fenobarbital: Torval cr aumenta a concentração plasmática de fenobarbital, devido à inibição do catabolismo hepático, e pode ocorrer sedação, especialmente em crianças. Portanto, o acompanhamento clínico é recomendado durante os primeiros 15 dias de tratamento combinado, com redução imediata da dose defenobarbital se ocorrer sedação, e determinação do nível plasmático de fenobarbital quando apropriado.
  • Primidona: Torval cr aumenta o nível plasmático de primidona com exacerbação de seus efeitos adversos (como sedação); esses sinais desaparecem com tratamento a longo prazo. O acompanhamento clínico é recomendado, especialmente no início da terapia combinada, com ajustes na dose quando apropriado.
  • Fenitoína: Torval cr diminui a concentração plasmática total de fenitoína. Além disso, Torval cr aumenta a forma livre de fenitoína com possíveis sintomas de superdosagem (o ácido valpróico desloca a fenitoína de seus sítios de ligação protéica no plasma e reduz seu catabolismo hepático). Portanto, acompanhamento clínico é recomendado. A forma livre de fenitoína deve ser avaliada, quando o nível plasmático for determinado.
  • Carbamazepina: foi relatada toxicidade clínica na coadministração de Torval cr e carbamazepina, pois Torval cr pode potencializar os efeitos tóxicos de carbamazepina. O acompanhamento clínico é recomendado, especialmente no início da terapia combinada, com ajustes na dose quando apropriado.
  • Lamotrigina: Torval cr pode reduzir o metabolismo de lamotrigina e aumentar sua meia-vida média; a dose deve ser ajustada (reduzindo-se a dose de lamotrigina) quando apropriado. A co-administração de lamotrigina e Torval CR pode aumentar o risco de irritação cutânea.
  • Zidovudina: Torval cr pode aumentar a concentração plasmática de zidovudina, levando a um aumento de toxicidade de zidovudina.
  • Anticoagulantes dependentes de vitamina K: o efeito anticoagulante da varfarina e de outros anticoagulantes de cumarina pode ser aumentado após serem deslocados dos sítios de ligação protéica no plasma pelo ácido valpróico. O tempo de protrombina deve ser cuidadosamente monitorado.
  • Temozolomida: a coadministração de temozolomida e Torval cr pode causar uma pequena diminuição na depuração de temozolomida, considerada como não relevante clinicamente.

Efeitos de outros medicamentos em Torval cr:

  • Antiepilépticos com efeitos de indução enzimática (incluindo fenitoína, fenobarbital, carbamazepina) diminuem a concentração plasmática de ácido valpróico. As dosagens devem ser ajustadas conforme os níveis sanguíneos em caso de terapia combinada.
  • Por outro lado, a combinação de felbamato e Torval cr pode aumentar a concentração plasmática de ácido valpróico. A dosagem de Torval cr deve ser monitorada.
  • Mefloquina e cloroquina aumentam o metabolismo do ácido valpróico e podem baixar o limite de convulsão; portanto, convulsões epilépticas podem ocorrer em casos de terapia combinada. Pode ser necessário ajustar a dosagem de Torval cr.
  • O uso concomitante de Torval cr e agentes fortemente ligados a proteína (ex. ácido acetilsalicílico), pode elevar os níveis plasmáticos de ácido valpróico livre.
  • Níveis plasmáticos de ácido valpróico podem aumentar (como resultado de metabolismo hepático reduzido) em casos de uso concomitante com cimetidina ou eritromicina.
  • Antibióticos carbapenêmicos, como imipeném, panipenem e meropeném: diminuição no nível sanguíneo de ácido valpróico, por vezes acompanhado de convulsões, foi observado no uso combinado de imipeném ou meropeném. Caso esses antibióticos precisarem ser administrados, recomenda-se monitorar cuidadosamente o nível sanguíneo de ácido valpróico.
  • Colestiramina pode diminuir a absorção de Torval cr.

Outras Interações:

Recomenda-se cautela ao utilizar Torval cr em combinação com antiepilépticos mais novos cuja farmacodinâmica não esteja bem estabelecida.

Torval cr em geral não tem efeito de indução enzimática; como consequência.

Torval cr não reduz a eficácia de agentes estroprogestativos em mulheres recebendo contracepção hormonal, incluindo a pílula contraceptiva oral.

Superdosagem

O que fazer se alguém usar uma quantidade maior do que a indicada?

Houve relatos de casos de superdose acidental e deliberada do medicamento. Nas concentrações plasmáticas de até 5 a 6 vezes do nível terapêutico máximo, é pouco provável que haja sintomas além de náusea, vômito e tontura.

Sinais de superdose massiva, ou seja, concentrações plasmáticas 10 a 20 vezes superiores ao nível terapêutico máximo, geralmente incluem depressão do sistema nervoso central ou coma com hipotonia muscular, hiporreflexia, miose, função respiratória debilitada e acidose metabólica.

Os sintomas, entretanto, podem variar e convulsões foram relatadas na presença de níveis plasmáticos muito altos. Casos de hipertensão intracraniana relacionada a edemas cerebrais também foram relatados.

O tratamento hospitalar da superdose deve ser sintomático, incluindo o monitoramento cardio-respiratório. A lavagem gástrica pode ser útil até 10 ou 12 horas após a ingestão.

Hemodiálise e hemoperfusão já foram usadas com sucesso.

A naloxona foi utilizada com sucesso em alguns casos isolados, por vezes associada a carvão ativado administrado oralmente. Foram relatadas fatalidades com a superdose massiva. Entretanto, é comum a recuperação paciente.

Composição

Torval cr 300 mg

Cada comprimido revestido de liberação prolongada contém: 199,8 mg de valproato de sódio e 87,0 mg de ácido valpróico, equivalentes a 300 mg de valproato de sódio.

Excipientes: dióxido de silício coloidal, hipromelose, etilcelulose, sílica hidratada, sacarina sódica, glicerol, dióxido de titânio, eudragit E 100, eudragit NE 30D, macrogol e talco.

Torval cr 500 mg​

Cada comprimido revestido de liberação prolongada contém: 333 mg de valproato de sódio e 145 mg de ácido valpróico, equivalentes a 500 mg de valproato de sódio.

Excipientes: dióxido de silício coloidal, hipromelose, etilcelulose, sílica hidratada, sacarina sódica, glicerol, dióxido de titânio, eudragit E 100, eudragit NE 30D, macrogol e talco.

Apresentação:

  • Torval cr 300 mg: embalagem contendo 30 comprimidos revestidos de liberação prolongada
  • Torval cr 500 mg: embalagem contendo 30 comprimidos revestidos de liberação prolongada

Armazenamento

Onde como e por quanto tempo posso guardar este medicamento?

Conservar em temperatura ambiente (15 a 30ºC).

Proteger da umidade.

Não abra o blister até o momento de tomar o medicamento.

Aspecto físico:

  • Torval cr 300 mg: apresenta-se sob a forma de comprimidos revestidos, de cor branca, redondos e biconvexos.
  • Torval cr 500 mg: apresenta-se sob a forma de comprimidos revestidos, de cor branca, de formato oblongo e sulcado.

Farmacocinética

Como funciona este medicamento?

Torval cr​ é uma formulação em que o ingrediente ativo valproato de sódio é liberado de forma prolongada do comprimido, reduzindo as concentrações de pico do ingrediente ativo e assegurando uma concentração plasmática mais uniforme ao longo do dia.

O que devo fazer quando eu me esquecer de usar este medicamento?

Em caso de esquecimento de administração da dose, o paciente deve tomar a dose omitida de Torval cr assim que se lembrar.

Se for perto da próxima tomada, pular a dose esquecida e prosseguir com o horário regular da dosagem.

Nunca tomar dose em duplicata do medicamento para compensar a dose esquecida.

Laboratório

Torrent do Brasil Ltda.

Dizeres Legais

Registro MS – 1.0525. 0018

Farmacêutico Responsável: Dra. Ricardo Magela Rocha - CRF-SP nº 7.907

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