Bula do medicamento Tobramina. Classe terapêutica dos Antibioticos Sistemicos. Princípio ativo Tobramicina.
Indicações de Tobramina
Tratamento das seguintes infecções bacterianas graves causadas por cepas de microorganismos sensíveis. Septicemia em recém-nascidos, crianças e adultos causada por P. aeruginosa, E. coli e Klebsiella sp. Infecções do trato respiratório inferior causadas por P. aeruginosa, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Serratia sp., E. coli e S. aureus (cepas produtoras e não produtoras de penicilinase). Infecções graves do sistema nervoso central (meningite) causadas por microorganismos sensíveis. Infecções intra-abdominais, incluindo peritonite, causadas por E. coli, Klebsiella sp. e Enterobacter sp. Infecções da pele, ossos e estruturas da pele (incluindo queimadura) causadas por P. aeruginosa, Proteus sp., E. coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp. e S. aureus. Infecções complicadas e recidivantes do trato urinário causadas por P. aeruginosa, Proteus sp. (indol-positivo e negativo), E. coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Serratia sp., S.aureus, Providencia sp. e Citrobacter sp. Aminoglicosídeos, incluindo o sulfato de tobramicina, não são indicados em episódios iniciais e não complicados de infecções urinárias, a menos que os patógenos não sejam sensíveis a antibióticos menos tóxicos. O sulfato de tobramicina pode ser considerado em infecções estafilocócicas graves, nas quais a penicilina ou outras drogas menos tóxicas são contra-indicadas e quando os testes de sensibilidade e o julgamento clínico indicarem seu uso. Deverão ser obtidas culturas bacterianas antes e durante o tratamento para isolar e identificar microorganismos etiológicos e testar sua sensibilidade à tobramicina. Se os testes de sensibilidade demonstrarem que os microorganismos causadores são resistentes à tobramicina, deve-se instituir outro tratamento adequado. Nos pacientes suspeitos de infecção gram-negativa grave com risco de vida, incluindo aquelas em que uma terapia concorrente com uma penicilina ou cefalosporina e um aminoglicosídeo pode ser indicada, o tratamento com sulfato de tobramicina pode ser iniciado antes que os resultados dos testes de sensibilidade sejam obtidos. A decisão de continuar o tratamento com sulfato de tobramicina deve ser baseada nos resultados dos testes de sensibilidade, na gravidade da infecção.
Efeitos Colaterais de Tobramina
Neurotoxicidade: reações adversas têm sido relatadas nos ramos vestibular e auditivo do oitavo nervo, especialmente em pacientes recebendo doses elevadas ou terapia prolongada, naqueles que estavam recebendo previamente medicamento ototóxico e em casos de desidratação. Os sintomas incluem tontura, vertigem, tinitus, zumbidos nos ouvidos e perda de audição. A perda de audição é geralmente irreversível e é manifestada inicialmente pela diminuição da acuidade para tonalidades altas. Os sulfatos de tobramicina e gentamicina são semelhantes com referência ao potencial ototóxico. Nefrotoxicidade: têm sido relatadas alterações na função renal, demonstradas pela elevação da uréia e creatinina séricas e pela oligúria, cilindrúria e proteinúria aumentadas, especialmente em pacientes com história de insuficiência renal que são tratados por períodos mais longos e doses mais elevadas que as recomendadas. As reações adversas podem ocorrer em pacientes com função renal inicialmente normal. Outras reações adversas relatadas, possivelmente relacionadas com a terapia com o sulfato de tobramicina, incluem anemia, granulocitopenia e plaquetopenia; febre, erupções cutâneas, dermatite esfoliativa, prurido, urticária, náusea, vômito, diarréia, dor de cabeça, letargia, dor no local da injeção, confusão mental e desorientação. Os resultados anormais de laboratório, possivelmente relacionados com o uso do sulfato de tobramicina, incluem aumentos na transaminase sérica (TGO, TGP), desidrogenase lática e bilirrubina; diminuição de cálcio, magnésio, sódio e potássio no soro; leucopenia, leucocitose e eosinofilia.
Como Usar (Posologia)
O sulfato de tobramicina pode ser administrado por via intramuscular ou intravenosa. As doses recomendadas são as mesmas para as duas vias de administração. Deve-se obter o peso do paciente para o cálculo da dose. É recomendável a determinação das concentrações séricas máximas e mínimas. Administração a pacientes com função renal normal: adultos com infecções graves: 3 mg/kg/dia em 3 doses a cada 8 horas. As infecções leves a moderadas do trato urinário têm respondido a uma dose de 2 a 3 mg/kg/dia, administrada por via intramuscular, uma vez ao dia. Adultos com infecções com risco de vida: doses de até 5 mg/kg/dia podem ser administradas em 3 a 4 vezes. A posologia deverá ser reduzida para 3 mg/kg/dia tão logo seja clinicamente indicado. Para evitar aumento da toxicidade, devido a níveis sangüíneos excessivos, recomenda-se não exceder 5 mg/kg/dia, a menos que se tenha estabelecido um controle dos níveis séricos. Para alcançar níveis séricos terapêuticos, em pacientes com fibrose cística, pode ser necessário administrar até 8 a 10 mg/kg/dia, divididos em doses iguais. Devido as concentrações séricas de tobramicina variarem de um paciente para outro, os níveis séricos devem ser monitorados. Crianças: doses de 6 a 7,5 mg/kg/dia em 3 a 4 vezes (2 a 2,5 mg/kg a cada 8 horas ou 1,5 a 1,89 mg/kg a cada 6 horas). Prematuros e recém-nascidos (uma semana de vida ou menos): doses de até 4 mg/kg/dia podem ser administradas em duas doses a cada 12 horas. É desejável limitar o tratamento a curto prazo. A duração habitual do tratamento é de 7 a 10 dias. Uma terapia mais prolongada poderá ser necessária tratando-se de infecções difíceis ou complicadas; em tais casos, aconselha-se estabelecer um controle contínuo das funções renal, auditiva e vestibular, uma vez que é mais provável ocorrer neurotoxicidade quando o tratamento prolonga-se por mais de 10 dias. Administração a pacientes com insuficiência renal: quando possível, as concentrações séricas de tobramicina devem ser monitoradas durante o tratamento. Após uma dose inicial de 1 mg/kg, a dose subsequente nesses pacientes deve ser ajustada, seja com doses mais baixas administradas a intervalos de 8 horas, seja com doses normais a intervalos prolongados. Ambos os regimes são sugeridos como orientação a ser seguida quando os níveis séricos de tobramicina não podem ser medidos diretamente. Baseiam-se ou no clearance de creatinina ou na creatinina sérica do paciente, pois estes valores correlacionam-se com a meia-vida de tobramicina. Os esquemas posológicos derivados de ambos os métodos devem ser usados juntamente com cuidadosa observação clínica e laboratorial do paciente, devendo ser modificados na medida do necessário. Nenhum desses esquemas deverá ser usado se o paciente estiver sendo dialisado. Um guia alternativo para se determinar as doses reduzidas a intervalos de 8 horas (para pacientes cujos valores de creatinina sérica sejam conhecidos) é dividir a dose normalmente recomendada pelo valor da creatinina sérica do paciente. Pacientes obesos: a dose apropriada pode ser calculada usando-se o peso estimado, de acordo com a altura do paciente, mais 40% como excesso de peso, como sendo o peso total sobre o qual irá se calcular a dose em mg/kg. Administração intramuscular: o sulfato de tobramicina pode ser administrado retirando-se a dose apropriada diretamente da ampola. Administração intravenosa: para administração intravenosa, o volume habitual de diluente (soro fisiológico a 0,9% ou soro glicosado a 5%) é de 50 a 100 ml para adultos. Para crianças, o volume de diluente deve ser proporcionalmente menor do que para adultos. Geralmente, a solução diluída deve ser injetada por infusão durante 20 a 60 minutos. Períodos de infusão menores que 20 minutos não são recomendados porque podem resultar em níveis séricos máximos superiores a 12 mcg/ml. O sulfato de tobramicina pode ser injetado lenta e diretamente na veia ou pode ser administrado através do tubo de um equipo de infusão de soro. Quando o sulfato de tobramicina for administrado deste modo, os níveis séricos podem exceder 12 mcg/ml por curto espaço de tempo. O sulfato de tobramicina não deve ser misturado com outras drogas; deve ser administrado separadamente, de acordo com a dose e via de administração recomendadas. Antes da administração, os produtos parenterais devem ser inspecionados visualmente quanto a partículas e descoloração, quando a solução e o recipiente permitirem. Para maiores informações sobre a posologia consulte a bula do produto. Superdosagem: sinais e sintomas: a gravidade dos sinais e sintomas que se seguem a superdosagem de tobramicina são dependentes da dose administrada, da função renal do paciente, do estado de hidratação, idade e se outros medicamentos com toxicidade similar estão ou não sendo administrados concomitantemente. A toxicidade pode ocorrer em pacientes tratados por mais de 10 dias, adultos recebendo mais que 5 mg/kg/dia, crianças recebendo mais que 7,5 mg/kg/dia ou pacientes com função renal reduzida cuja dose não foi adequadamente ajustada. A nefrotoxicidade após a administração parenteral de um aminoglicosídeo está mais intimamente relacionada à área sob a curva resultante da concentração sérica versus o tempo. A nefrotoxicidade é mais provável se as concentrações sangüíneas permanecerem acima de 2 mcg/ml e é também proporcional à media da concentração sangüínea. Pacientes idosos com função renal anormal que estejam recebendo outras drogas nefrotóxicas ou estejam desidratados correm maior risco de desenvolvimento de necrose tubular aguda. Toxicidades auditiva e vestibular foram associadas com superdosagem de aminoglicosídeos. Essas toxicidades ocorrem em pacientes tratados por mais de 10 dias, com função renal anormal, desidratados ou em pacientes que estejam recebendo medicações com toxicidade auditiva. Esses pacientes podem não ter sinais ou sintomas ou podem experimentar tontura, tinitus, vertigem e perda de acuidade para tonalidade alta, como ototoxicidade progressiva. Os sinais e sintomas de ototoxicidade podem não ocorrer até que a droga seja interrompida. Bloqueio neuromuscular ou paralisia respiratória podem ocorrer após a administração de aminoglicosídeos. Bloqueio neuromuscular, paralisia respiratória prolongada e insuficiência respiratória podem ocorrer mais comumente em pacientes com miastenia grave ou doença de Parkinson. Paralisia respiratória prolongada pode também ocorrer em pacientes recebendo decametônio, tubocurarina ou succinilcolina. Se ocorrer bloqueio neuromuscular, poderá ser revertido pela administração de sais de cálcio, mas pode ser necessária a assistência mecânica. Se a tobramicina for ingerida, é pouco provável que haja toxicidade, devido aos aminoglicosídeos serem muito pouco absorvidos pelo trato gastrintestinal intacto. Tratamento: ao tratar a superdosagem, considerar a possibilidade de superdosagem de múltiplas drogas, interação entre drogas e cinética inusitada da droga no seu paciente. A primeira providência em caso de superdosagem com tobramicina é estabelecer a passagem de ar e garantir a oxigenação e ventilação. As medidas de ressuscitação devem ser imediatamente executadas se ocorrer paralisia respiratória. Pacientes que tenham recebido uma superdose de tobramicina e têm função renal normal devem ser hidratados adequadamente. O balanço de líquidos, clearance de creatinina e os níveis plasmáticos de tobramicina devem ser cuidadosamente monitorados até que estejam abaixo de 2 mcg/ml. Pacientes nos quais a meia-vida é maior que 2 horas ou a função renal é anormal podem requerer um tratamento mais agressivo. Em tais pacientes, a hemodiálise pode ser benéfica.
Contra-Indicações de Tobramina
Hipersensibilidade a qualquer aminoglicosídeo é uma contra-indicação ao uso de tobramicina. Uma história de hipersensibilidade ou reações tóxicas graves aos aminoglicosídeos podem também contra-indicar o uso de qualquer outro aminoglicosídeo, devido à conhecida sensibilidade cruzada dos pacientes aos antibióticos desta classe. - Advertências: os pacientes tratados com sulfato de tobramicina e outros aminoglicosídeos devem ser mantidos sob constante observação clínica, devido ao fato dessas drogas possuírem um inerente potencial em causar ototoxicidade e nefrotoxicidade. Pode ocorrer neurotoxicidade, manifestada por ototoxicidade tanto vestibular quanto auditiva. As alterações auditivas são irreversíveis, geralmente bilaterais, podendo ser parcial ou total. Podem ocorrer dano à função do oitavo nervo e nefrotoxicidade, principalmente em pacientes com lesão renal preexistente e naqueles com a função renal normal, aos quais foram administrados aminoglicosídeos por períodos mais longos ou em doses mais altas do que as recomendadas. Outras manifestações de neurotoxicidade podem incluir dormência, formigamento da pele, contração muscular e convulsões. O risco de perda de audição, induzida por aminoglicosídeo, aumenta com o grau de exposição a altas concentrações no soro. Pacientes que desenvolvem lesões cocleares podem não apresentar sintomas durante o tratamento que os alertem quanto à toxicidade no oitavo nervo e surdez bilateral irreversível, parcial ou total, pode continuar a desenvolver mesmo após a droga ter sido suspensa. Raramente, a nefrotoxicidade pode não se manifestar até os primeiros dias após o término do tratamento. A nefrotoxicidade induzida pelos aminoglicosídeos geralmente é reversível. As funções renal e do oitavo nervo devem ser rigorosamente monitoradas em pacientes com insuficiência renal conhecida ou suspeita e também naqueles cuja função renal é inicialmente normal, mas que desenvolvem sinais de insuficiência renal durante o tratamento. As concentrações séricas máximas de aminoglicosídeos devem ser medidas periodicamente durante o tratamento para assegurar níveis adequados e evitar níveis potencialmente tóxicos. Concentrações séricas prolongadas, acima de 12 mcg/ml, devem ser evitadas. Elevações dos níveis mínimos (acima de 2 mcg/ml) podem indicar acúmulo nos tecidos. Tal acúmulo, concentrações máximas excessivas, idade avançada e dose cumulativa podem contribuir para a ototoxicidade e nefrotoxicidade. A urina deverá ser examinada quanto a diminuição na densidade e aumento na excreção de proteína, células e cilindros. O nitrogênio uréico, creatinina sérica e o clearance de creatinina devem ser medidos periodicamente. Quando possível, é recomendado que seja feita uma série de audiogramas em pacientes de alto risco. Evidências de insuficiência das funções renal, vestibular e auditiva requerem suspensão da droga ou ajuste de dose. O sulfato de tobramicina deve ser usado com cuidado em crianças prematuras ou recém-nascidos, devido à sua imaturidade renal e do resultante prolongamento da meia-vida da droga no soro. Os aminoglicosídeos podem causar dano fetal quando administrado a mulheres grávidas. O sulfato de tobramicina contém bissulfito de sódio que pode causar reações do tipo alérgicas, incluindo sintomas anafiláticos e episódios asmáticos com risco de vida ou menos grave. A prevalência geral na população sensível ao radical sulfito é desconhecida e provavelmente baixa. A sensibilidade ao radical sulfito é observada mais freqüentemente em asmáticos do que na população não asmática.
Precauções
Amostras de soro e urina para exame de laboratório devem ser coletadas durante o tratamento. Devem ser monitorados os níveis de cálcio, magnésio e sódio no soro. É particularmente importante monitorar o pico e os níveis séricos em pacientes com conhecida insuficiência renal. Uma orientação útil seria a de determinar os níveis séricos após 2 ou 3 doses, de maneira que, se necessário, as doses possam ser ajustadas, e também em intervalos de 3 ou 4 dias durante o tratamento. No caso de alteração da função renal, os níveis séricos devem ser determinados mais freqüentemente e as doses ou intervalos de doses ajustados. Para medir os níveis máximos, uma amostra de soro deve ser retirada cerca de 30 minutos após uma infusão intravenosa ou uma hora após uma injeção intramuscular. Os níveis mínimos são medidos em amostra de soro retirada após oito horas ou no exato momento antes da próxima dose. Essas determinações de níveis séricos podem ser especialmente úteis para monitorar o tratamento de pacientes gravemente enfermos, com alteração da função renal ou aqueles infectados com microorganismos pouco sensíveis ou que estejam recebendo doses máximas. Sabe-se que tem havido ocorrência de alergenicidade cruzada entre os aminoglicosídeos. A farmacocinética dos aminoglicosídeos pode ser alterada em pacientes com queimadura extensa, resultando na redução da concentração sérica. Em tais pacientes, tratados com sulfato de tobramicina, a medida da concentração sérica é especialmente recomendada como base para determinação da dose apropriada. Pacientes idosos podem apresentar diminuição da função renal que pode não ser evidente nos resultados dos testes de rotina, tais como, uréia ou creatinina sérica. A determinação do clearance de creatinina pode ser mais útil. A monitoração da função renal, durante o tratamento com aminoglicosídeo, é particularmente importante em tais pacientes. Um aumento na incidência de nefrotoxicidade foi relatado após administração concomitante de antibióticos aminoglicosídeos e cefalosporínicos. Os aminoglicosídeos devem ser usados com cuidado em pacientes com distúrbios musculares, tais como, miastenia grave ou parkinsonismo, uma vez que essas drogas podem agravar a fraqueza muscular, devido ao seu potencial efeito curarizante sobre a função muscular. Os aminoglicosídeos podem ser absorvidos em quantidades significantes na superfície do corpo, por irrigação ou aplicação local e podem causar neurotoxicidade e nefrotoxicidade. Apesar dos aminoglicosídeos, incluindo a tobramicina, não serem indicados para o uso intra-ocular e/ou subconjuntival, há relatos de necrose macular após este tipo de injeção. A terapia com tobramicina pode resultar na proliferação de microorganismos não sensíveis. Se ocorrer essa proliferação, deve ser iniciada terapia apropriada. Uso na gravidez: os aminoglicosídeos podem causar dano fetal quando administrados a mulheres grávidas. Os antibióticos aminoglicosídeos atravessam a placenta, havendo diversos relatórios de surdez congênita bilateral, total e irreversível em crianças cujas mães receberam estreptomicina durante a gravidez. Reações adversas graves para mãe, feto ou recém-nascido não foram relatadas com outros aminoglicosídeos. Se a tobramicina for usada durante a gravidez ou se a paciente engravidar durante o tratamento, deverá ser avisada do risco potencial para o feto. Lactantes: não são conhecidos dados referentes ao uso da droga durante o período de amamentação. - Interações medicamentosas: deve ser evitada a administração simultânea e seqüencial de outros aminoglicosídeos neurotóxicos e/ou nefrotóxicos, particularmente outros aminoglicosídeos (por ex.: amicacina, estreptomicina, neomicina, kanamicina, gentamicina e paromomicina), cefaloridina, viomicina, polimixina-B, colistina, cisplatina e vancomicina. Outros fatores que podem aumentar o risco do paciente são idade avançada e desidratação. Os aminoglicosídeos não devem ser usados simultaneamente com diuréticos potentes, tais como, ácido etacrínico e furosemida. Alguns diuréticos, por si só, causam ototoxicidade, e os que são administrados por via intravenosa intensificam a toxicidade dos aminoglicosídeos, alterando as concentrações do antibiótico no soro e nos tecidos. Deverá ser considerada a possibilidade de ocorrerem casos de apnéia prolongada ou secundária se a tobramicina for administrada a pacientes anestesiados que estejam também recebendo agentes bloqueadores neuromusculares, tais como, succinilcolina, tubocurarina ou decametônio ou a pacientes recebendo transfusões maciças de sangue citratado. Se ocorrer bloqueio neuromuscular, poderá ser revertido pela administração de sais de cálcio. A inativação da tobramicina e de outros aminoglicosídeos por antibióticos betalactâmicos (penicilinas ou cefalosporinas) foi demonstrada in vitro e em pacientes com insuficiência renal grave. Tal inativação não foi verificada em pacientes com função renal normal, aos quais foram administradas drogas por diferentes vias de administração.
Apresentação
75 mg: caixa com 2 ampolas. 150 mg: caixa com 5 ampolas.
Composição
Cada ml contém: sulfato de tobramicina,equivalente à tobramicina 50 mg, excipiente q.s.p. 1 ml.
Laboratório
Eli Lilly do Brasil Ltda.
Remédios que contém o mesmo Princípio Ativo
Tobramicina (genérico), Tobrex, Toflamixina
Remédios da mesma Classe Terapêutica
Ambezetal, Amicacina, Amikin, Amoxicilina (genérico), Amoxil
